Choroby ścięgien, więzadeł i tkanki łącznej
STAN FUNKCJONALNY KOŃCZYNY DOLNEJ PO WYDŁUŻANIU METODĄ ILIZAROWA
Metod wydłużania kończyn dolnych jest dużo. Obecnie najczęściej stosowanym i najskuteczniejszym sposobem wydłużania i korekcji kończyn dolnych jest tzw osteogeneza dystrakcyjna. Zabieg ten polega na przecięciu kości oraz zamontowaniu stabilizatora zewnętrznego.
Ilizarow odkrył że tkanki żywe poddane stałemu powolnemu rozciąganiu generują siły, które stymulują i podtrzymują procesy regeneracji oraz powodują aktywny wzrost tkanek. Fenomen ten zależy jednak od dobrego ukrwienia, stymulującego działania sił mięśniowych oraz obciążenia ciężarem ciała czyli nacisków osiowych.
Wydłużanie kości może być przeprowadzone przez epifizjolizę w obrębie chrząstki wzrostowej. Powstająca wówczas tkanka kostna jest budową zbliżona do tej powstającej w trakcie wzrostu. Innym sposobem jest osteotomia przez przynasadę lub trzon kości. W tym przypadku zainicjowany zostaje proces przypominający gojenie się złamania. W obrębie przecięcia kości tworzy się krwiak, w który wnika bogato unaczynniona tkanka kościotwórcza. W 7 dniu po osteotomii odłamki kości są już połączone regeneratem łącznotkankowym. Dzięki dystrakcji ( 5-7doba po zabiegu) regenerat przyjmuje budowę strefową tzn. przy końcach odłamów znajduje się tkanka kostna, a w środku tkanka łączna włóknista. W tej środkowej części ok. 20 dnia od rozpoczęcia dystrakcji wytwarza się tzw strefa wzrostu, w której zachodzą procesy osteogenezy. Strefa wzrostu zajmuje średnoi przestrzeń 2-4mm. Poza nią w obu kierunkach znajduje się nowopowstała tkanka kostna gąbczasta. Po zakończeniu wydłużania dochodzi do przemiany tkanki łącznej włóknistej w tkankę kostną. Nie jest to już regenerat a nowopowstała tkanka kostna. Dalsze przemiany dotyczą formowania warstwy korowej, modelowania beleczek kostnych, formowania jamy szpikowej. Okres przebudowy jest różnie długi w zależności od wielkości wydłużenia i może trwać od kilku miesięcy do nawet roku czasu. Sztywne połączenie odłamów kostnych umożliwia stopniową destabilizację. Takie działanie sprzyja dalszej przebudowie tkanki kostnej.
Jak wynika z powyższego proces leczenia jest stosunkowo długi gdyż składa się z dwóch głównych etapów:
- Etap dystrakcji
- Etap konsolidacji
- Etap dystrakcji
Faza ta jest bezpośrednio związana z wielkością wydłużenia. W obrębie przynasad dystrakcję można rozpocząć ok. 5 dnia po operacji, natomiast w przypadku trzonu jest to 5-7 dzień po zabiegu. Jeśli jednak w trakcie zakładania stabilizatora zewnętrznego doszło do traumatyzacji tkanek oraz naruszenia ukrwienia wydłużanie rozpoczyna się ok. 10 dnia po zqbiegu.
Za optymalne tępo dystrakcji uważa się 1 mm / 24 h w 4 cyklach po 0,25mm. Pozwala to maksymalnie wykorzystać możliwości regeneracji tkanki kostnej bez uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów, mięśni czy stawów. Tępo to może ulec zmianie. Jest to uzależnione od wielkości strefy wzrostu regeneratu kostnego. Jeśli strefa wzrostu ma 2 mm i mniej aby nie doszło do szybszego zrośnięcia kości tempo można zwiększyć do 1,5mm/24h. Jeżeli natomiast strefa wzrostu przekracza 10mm tempo należy zmniejszyć aby nie doszło do zbytniej traumatyzacji tkanek.
Tkanka kostna, dla której dystrakcja jest bodźcem do regeneracji, mogłaby być wydłużana na dowolna długość. Jednak proces ten ograniczony jest przez reakcje tkanek miękkich zarówno w zakresie elastyczności jak i możliwości regeneracyjnych. Z tego powodu za optymalną wielkość wydłużenia uważa się 15% wyjściowej długości wydłużanego segmentu. Nie jest to jednak sztywna granica np. w przypadku karłowatości ze względu na nadmiar tkanek miękkich możliwe jest wydłużenie o 100% długości segmentu.
Etap konsolidacji
Jest to czas potrzebny na przebudowę regeneratu kostnego. Faza ta jest nawet do 4 razy dłuższa niż etap dystrakcji np. 1cm wydłużenia = 10 dni etap dystrakcji + 30-50 dni etap konsolidacji
Jest to okres intensywnej rehabilitacji. Pacjent chodzi o kulach z pełnym obciążeniem. Obowiązuje tu bowiem zasada, że funkcja kończyny jest ważniejsza od wielkości wydłużenia ( wydłużanie można przeprowadzić kilkuetapowo). Pojawienie się zatem przykurczów, podwichnięć, uszkodzeń nerwów jest powodem do wstrzymania dystrakcji a nawet usunięcia stabilizatora.
Usunięcie aparatu
7-10 dni przed usunięciem aparatu zmniejsza się siły dystrakcyjne w tym samym tempie. Moment zdjęcia aparatu jest uwarunkowany obrazem rtg. Po zdjęciu aparatu następuje okres 1 miesiąca odciążania kończyny. Pacjent chodzi o kulach, ćwiczenia wykonuje się we własnym zakresie bez redresji. Ponowne częściowe obciążanie wydłużanej kończyny możliwe jest po upływie miesiąca, a całkowite po kolejnym miesiącu.
Jak każda metoda tak i ta ma swoje zalety i wady.
Zalety:
- Możliwość wielokierunkowej i wielopłaszczyznowej korekcji osi kończyny podczas jej rozciągania
- Dobra stabilizacja wydłużanego segmentu
- Możliwość wczesnej rehabilitacji i szybkiego obciążania kończyny
- Implantacja drutów do kości umożliwia poosiowe mikroruchy odłamów kostnych, co stymuluje procesy kościotwórcze i przyspiesza tworzenie blizny kostnej
Wady:
- Ograniczenie ruchomości lub przykurcze stawowe. Jeżeli przykurcz dotyczy jednego stawu i daje się usunąć przez zastosowanie odpowiednich metod fizjoterapeutycznych można kontynuować wydłużanie. Jeśli jednak wymagany jest zabieg wydłużania ścięgien prowadzenie dalszego rozciągania może spowodować podwichnięcia a nawet zwichnięcia w przyległym stawie.
- Zapalenia skóry wokół drutów . można je usunąć przez nacięcie skóry i zastosowanie opatrunku z antybiotykiem lub laseroterapię , lampę Bioptron
- W czasie zakładania aparatu dystrakcyjnego lub samego rozciągania może dojść do uszkodzenia naczyń i nerwów
- Przedwczesny zrost odłamów kostnych przyczynia się do nie uzyskania założonego wydłużenia a tym samym ponownej operacji
- Opóźniony zrost odłamów kostnych lub jego brak
- Po zbyt wczesnym zdjęciu aparatu stabilizującego może dojść do deformacji lub złamania regeneratu kostnego
- Osteoporoza immobilizacyjna sąsiednich segmentów
Usprawnianie
Powodzenie leczenia tą metodą uzależnione jest w znacznym stopniu od prawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji i to na każdym z etapów leczenia. Podstawową zasadą jaka tu obowiązuje jest maksymalne wykorzystanie w sensie funkcjonalnym uzyskanego wydłużenia. Stopień zaburzeń funkcjonalnych jet tym większy im większa była dysproporcja w długościach kończyn. Naturalną reakcją organizmu w takiej sytuacji jest wyrównanie deficytu. W przypadku tego typu dysfunkcji istnieje kilka mechanizmów kompensacji:
Odwiedzeniowo-przeprostne ustawienie krótszej kończyny w stawie biodrowym
– pozwala to na względne wydłużenie skróconej kończyny; miednica ustawia się w rotacji z wysunięciem kolca biodrowego przedniego górnego po stronie skrótu; w odc. Lędźwiowym dochodzi do skoliozy; przy dużej elastyczności kręgosłupa skrzywienie to może zostać skompensowane przez wytworzenie kolejnego w odc. piersiowym skierowanego w stronę przeciwną.
Zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym dłuższej kończyny
– pozwala to na poziome ustawienie miednicy; towarzyszy temu nadmierne zgięcie grzbietowe stopy, co prowadzi do przykurczu w stawie skokowym; jednocześnie przykurcz utrwala się w stawie biodrowym i kolanowym.
Maksymalne zgięcie podeszwowe stawu skokowego krótszej kończyny.
– prowadzi to do przykurczu w stawie skokowym oraz skrócenia ścięgna Achillesa.
Każda kompensacja samoistna powoduje zaburzenia statyki ciała związanej z przesunięciem środka ciężkości. W takiej sytuacji utrzymanie równowagi wymaga wzmożonego napięcia mięśni posturalnych. To z kolei nie pozostaje bez znaczenia dla dynamiki chodu. Zaburzenia chodu będą związane z płynnością ruchu miednicy, polegające na zakłóceniu amplitudy oscylacji środka ciężkości ciała. W efekcie chód będzie wymagał zwiększenia wydatku energetycznego, a przez to ograniczeniu ulegnie możliwość swobodnego pokonywania dowolnego dystansu.
Głównymi celami usprawniania są:
- Poprawa stanu uwapnienia wydłużanej kończyny dolnej
- Wyrównanie istniejących zaburzeń troficznych w mięśniach i elementach łącznotkankowych operowanej kończyny
- Zwiększenie zakresu ruchu w operowanej kończynie
- Zwiększenie siły i wytrzymałości mięśniowej kończyn dolnych, górnych oraz tułowia
- Wyeliminowanie złych nawyków ruchowych
Z uwagi na różną etiologię skrócenia oraz wieloetapowość procesów leczenia ortopedycznego, procedury rehabilitacyjne powinny być dostosowane do założeń aktualnie realizowanych etapów leczenia. W związku z powyższym usprawnianie w przypadku nierówności kończyn dolnych leczonych metodą Ilizarowa podzielono na pięć etapów.
Etap pierwszy-przedoperacyjny
- poprawa stanu uwapnienia kośćca:
– zabiegi zmiennego prądu FES
– pole magnetyczne o zmiennej częstotliwości
– ćwiczenia w oparciu o naciski osiowe kończyny krótszej
– chód poprawny z wykorzystaniem ortezy wyrównawczej, co daje pełne obciążenie skróconej kończyny
- poprawa trofiki mięśni i tkanki łącznej:
– zabiegi ciepłolecznicze np. solux, hydroterapia
- działanie przeciwprzykurczowe:
– ćwiczenia bierne z elementami autoredresji
– szyny do ćwiczeń biernych lub czynno-biernych
– poizometryczna relaksacja
– streatching
- działanie wzmacniające mięśnie:
– ćwiczenia czynne
– ćwiczenia oporowe
– ćwiczenia w systemie ciężarkowo-bloczkowym
Etap drugi-wczesny pooperacyjny
- działanie przeciwprzykurczowe:
– pozycja ułożeniowa
– ćwiczenia w podwieszeniu z wykorzystaniem szyny bałkańskiej
- działanie wzmacniające mięśnie:
– ćwiczenia izometryczne i synergistyczne
– ćwiczenia dynamiczne mające na celu również zwiększenie zakresu ruchu
– ćwiczenia samowspomagane
- pionizacja i nauka chodu
Charakter zastosowanego aparatu stabilizującego pozwala na pionizację w 2 dobie po zabiegu. Pacjent może obciążać operowaną kończynę. Dla bezpieczeństwa porusza się chodem trójtaktowym o kulach łokciowych
Etap trzeci-wydłużenia i/lub korekcji
Etap ten rozpoczyna się ok. 5-7 doby po zabiegu. W miarę wydłużania kończyny dolnej zmniejsza się ruchomość w jej stawach. Aby zapobiec temu zjawisku ok. 4-5 doby wprowadza się ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące zakres ruchomości w operowanej kończynie. Dodatkowo wzmacnia się mięśnie podlegające wydłużaniu. Zajęcia prowadzi się w pozycjach izolowanych pamiętając o ustabilizowaniu miednicy. Stosuje się tu:
- autoredresje
- poizometryczną relaksację
- streatching
- wyciągi pośrednie
- ćwiczenia w UGULU
- ćwiczenia oporowe
Procesowi wydłużenia towarzyszy ból stąd też uzasadnione jest stosowanie zabiegów fizykalnych o charakterze przeciwbólowym np. lampa Bioptron, solux, stymulacja punktów bólu laserem punktowym. Kiedy ciepło nie skutkuje można wprowadzić krioterapię w celu rozluźnienia napiętych mięśni oraz wywołania efektu przeciwbólowego. Jeśli rtg wykaże słaby stopień uwapnienia regeneratu kostnego, koniecznie należy zastosować pole magnetyczne lub prądy zmienne niskiej częstotliwości. Pacjent może prowadzić normalny tryb życia.
Etap czwarty-stabilizacji
W okresie tym tkanki miękkie nie podlegają już takim obciążeniom mechanicznym jak poprzednio. Zmniejsza się również poziom bólu, czemu towarzyszy zwiększenie zakresu ruchomości w stawach oraz przyrost siły mięśniowej. W etapie tym stosujemy:
- ćwiczenia inydywidualne w UGULU
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyny dolnej operowanej ( od ćw izometrycznych do ćw izokinetycznych)
- ćwiczenia wzmacniające kończyny górne, zdrową kończynę dolną oraz tułów
Etap piąty-po zdjęciu stabilizatora
Po zdjęciu stabilizatora obowiązuje jednomiesięczny okres całkowitego odciążenia operowanej kończyny. Jest to związane z niską wytrzymałością na obciążenia nowopowstałego regeneratu kostnego. Pacjent porusza się za pomocą kul łokciowych chodem dwutaktowym( kangurowym ). Jedyne dopuszczalne ćwiczenia w tym okresie to ćwiczenia izometryczne, synergistyczne, czynne w odciążeniu lub czynne wolne. Z kolei w celu poprawy trofiki tkanek miękkich i układu kostnego stosować można jonoforezę, FES, NC, masaże wirowe oraz ręczne.
W następnych tygodniach dopuszcza się obciążenie osiowe podczas chodu. Wprowadza się również ćwiczenia ogólnokondycyjne, równoważne oraz naukę chodu prawidłowego z symetrycznym obciążaniem obydwu kończyn. W celu odbudowy prawidłowego wzorca chodu należy zwrócić uwagę na poprawne realizowanie wszystkich jego faz. Można tu zastosować metody w oparciu o sprzężenie zwrotne. Leczenie kinezyterapeutyczne należy uzupełnić zabiegami fizykalnymi ( ciepło, masaż, FES, magnetotronic).
Przy prawidłowo prowadzonym usprawnianiu pełne obciążenie kończyny z całkowitą jej wydolnością można osiągnąć po trzech miesiącach od usunięcia stabilizatora zewnętrznego.
Literatura:
1. Liśniński P., Stryła W.: ” Zasady usprawniania leczniczego w przypadkach wydłużania kończyn dolnych” Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja vol.4, Nr 4, 2002
2. Tęsiorowski M., Zarzycka M.: ” Podstawowe zasady wydłużania kończyn”, Kasper, Kraków 1988