Profilaktyka i rehabilitacja w osteoporozie

Osteoporoza to uogólniona choroba układu szkieletowego charakteryzująca się niską masą kości oraz zaburzeniami architektury tkanki kostnej. Innymi słowy, kościec pacjentów chorych na osteoporozę zawiera obniżona ilość zmineralizowanej tkanki kostnej, co nie pozostaje bez znaczenia dla wytrzymałości mechanicznej kości. W przypadku zmniejszenia gęstości tkanki kostnej poniżej tzw. „ progu łamliwości „ nawet niewielka energia kinetyczna może stać się przyczyną złamania(13).

Osteoporoza to najczęściej spotykana choroba kości związana z wiekiem. Poza tym do czynników ryzyka zaliczono:

– czynnik genetyczny np. rasa biała

– status reprodukcyjny np. deficyt hormonów płciowych

– czynnik dietetyczny np. niska podaż wapnia i witaminy D

– czynnik środowiskowy np. palenie

– leki np. kortykosteroidy, heparyna, leki przeciwpadaczkowe

-czynnik chorobotwórczy np. cukrzyca, zmiany zapalne stawów, nadczynność tarczycy i przytarczyc ( 13,4,2).

Współcześnie przyjęty podział osteoporozy obejmuje:

1. O. PIERWOTNA-etiologia tej odmiany nie jest do końca poznana, natomiast zmiany osteoporotyczne są głównym i jedynym objawem.

Osteoporoza młodzieńcza:

– występuje rzadko u dzieci między 5 a 15 rż.

– przyczyną jest najprawdopodobniej zaburzenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym oraz zwiększone wydalanie tego pierwiastka wraz z moczem

– w swoim przebiegu przypomina chorobę Scheuermana (13).

2. O. WTÓRNA – związana jest z innymi chorobami układowymi np.nadczynność nadnerczy, tarczycy, przytarczyc, marskość wątroby.

Szczególnym przykładem osteoporozy wtórnej jest osteoporoza z unieruchomienia. Na podstawie badań stwierdzono, że po ok 4 tyg. unieruchomienia tkanka kostna traci 0.9% wapnia. Do niedawna sądzono, że przyczyną choroby jest ucisk na kość spowodowany opatrunkiem gipsowym lub wywierany masą ciała w pozycji leżącej. Na dzień dzisiejszy przyczynę upatruje się bardziej w zaburzeniach pochodzenia hormonalnego. Na skutek pogorszenia ukrwienia w miejscu unieruchomienia, w surowicy krwi, znacznie wzrasta stężenie zjonizowanego wapnia. Wzrost wapnia hamuje wydzielanie paratchormonu (PTH). Obniżenie stężenia PTH we krwi prowadzi do zwiększenia stężenia fosforanów oraz zmniejszenia resorpcji wapnia w nerkach. W rezultacie w miejscu unieruchomienia wykształca się osteoporoza immobilizacyjna (13).

3. O. INWOLUCYJNA – związana jest z zaburzeniem procesów osteoblastycznych i osteoklastycznych na podłożu zmian inwolucyjnych. Sztandarowym przykładem jest o. pomenopauzalna oraz o. starcza.

Osteoporoza pomenopauzalna:

– dotyczy 20-25% kobiet w okresie pomenopauzalnym

– przyczyną jest tu niedobór estrogenów, które powodują zwiększenie wydzielania PTH oraz wpływają na obniżenia stężenia kalcytoniny. Procesy te nasilają działanie komórek osteoklastycznych ( głównie tkanki gąbczastej), czego efektem są złamania kompresyjne i sklinowacenia kręgów(13,4,2).

Osteoporoza starcza:

– rozwija się u pacjentów po 60 rż

– przyczyna choroby związana jest z ujemnym bilansem białkowym, wapniowym oraz niedoborem witaminy D

– złamania dotyczą zarówno trzonów kręgów jak i kości długich. Niestety bardzo Ľle się goją ( 20% unieruchomionych pacjentów umiera w przeciągu roku, a jeszcze większy odsetek stanowią pacjenci z nasilonymi procesami otępiennymi)(13).

OBJAWY OSTEOPOROZY:

a) objawy łagodne

– dyskomfort przy siadaniu i staniu

– spowolniały chód

– zmniejszenie zakresu ruchomości w kręgosłupie ( głównie zgięcie)

– zwiększenie napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych

– bolesność palpacyjna podczas badania mięśni grzbietu

b) objawy ostre

– ostry ból w okolicy przejścia piersiowo-lędĽwiowego ( nawet w spoczynku)

– znaczne ograniczenie ruchomości stawów i klatki piersiowej

– zaburzenia pokarmowe np. wzdęcia, zaparcia

– złamania kręgosłupowe dwuwklęsłe na poziomie L2- L4 oraz klinowe na poziomie Th6-Th8 i Th12

– złamania pozakręgosłupowe w okolicy dalszej nasady kości promieniowej, złamania szyjki głowy kości udowej, złamania przezkrętarzowe, złamania nasady dalszej kości ramiennej, którym mogą towarzyszyć zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego

– znaczne obniżenie wzrostu (13,4,3,2,12).

Na dzień dzisiejszy osteoporoza nie stanowi problemu diagnostycznego. Poza wywiadem i badaniem przedmiotowym ( m.in. pomiar wzrostu) u większości pacjentów wykonuje się radiogramy kręgosłupa, badania analityczne pozwalające na stwierdzenie stężenia we krwi wapnia lub fosforu, czy też dobowej utraty wapnia wraz z moczem oraz badanie densytometryczne. Densytometria stała się najpopularniejszą metodą diagnozowania pozwalającą na zakwalifikowanie pacjenta do jednej z trzech grup zaawansowania choroby
( norma, osteopenia, osteoporoza). Badanie to pozwala również oszacować ryzyko złamań, monitorować wpływ innych chorób na gęstość utkania kostnego oraz ocenić efekty leczenia (2).

O ile diagnostyka osteoporozy nie stanowi większego problemu, o, tyle, co do usprawniania wciąż nie ma pełnego porozumienia. Taki stan rzeczy wynika z faktu, iż mechanizmy powstawania osteoporozy, jej patogeneza oraz mnogość powikłań zmuszają do zastosowania różnych sposobów leczenia i rehabilitacji. Aby usprawnianie przebiegało z naczelna zasadą, „Primum non nocere” należy na początku wytyczyć odpowiednie cele działań rehabilitacyjnych. Wspomniane cele można podzielić na cztery podstawowe grupy:

1. Prewencja pierwotna i wtórna osteoporozy.

Prewencja pierwotna osteoporozy powinna opierać się na:

Maksymalnym przyroście masy kostnej w okresie wzrastania ustrojuOdpowiedniej diecie bogatej w wapń i suplement witaminy DPrzebywanie na świeżym powietrzu, aby promienie słoneczne pozwoliły na syntetyzowanie witaminy DAktywność fizyczna prawidłowo obciążająca aparat ruchuEliminowanie czynników ryzyka np. palenie tytoniu, alkohol

Prewencja wtórna osteoporozy polega na:

Zastosowaniu odpowiednich ćwiczeń zmniejszających tempo ubytku masy kostnej oraz zwiększających sprawność ruchową, siłę mięśniową, zdolność utrzymania równowagiZmniejszaniu ryzyka upadków poprzez stosowanie odpowiedniego obuwia oraz sprzętu ortopedycznego ( kule, ochraniacze biodrowe)Dbaniu o postawę ciała i stosowaniu się do zasad szkoły pleców ( 12,6)

2. Współdziałanie w leczeniu i rehabilitacji po złamaniach

Złamania w obrębie kończyn dolnych ( w zależności od miejsca urazu) leczy się przez zespolenie operacyjne i unieruchomienie lub też przez zastosowanie endoprotezoplastyki. W przypadku złamań osteoporotycznych kręgosłupa stosuje się gorsety ortopedyczne i farmakoterapię przeciwbólową ( 2,6,). Każdy z tych przypadków wymaga w pierwszym okresie unieruchomienia w łóżku. Takie postępowanie, z jednej strony konieczne, z drugiej zwiększające ryzyko powikłań związanych z akinezją, powinno ograniczać się do niezbędnego minimum. Pozostawienie pacjenta w bezruchu spowoduje nie tylko pogorszenie sprawności narządu ruchu, ale również może doprowadzić do innych chorób od strony układu oddechowego (zapalenie płuc) czy też układu krążenia ( zastoje żylne). Dodatkowo istnieje możliwość pojawienia się osteoporozy immobilizacyjnej, co znacznie pogorszy warunki gojenia się złamania. Bardzo ważnym elementem leczenia tych pacjentów jest zastosowanie stabilnego zespolenia, co pozwoli terapeutom na jak najszybszą pionizację ( 6).

Celem wczesnego usprawniania pacjentów po złamaniu osteoporotycznym jest zapobieganie skutkom unieruchomienia. Stąd też program rehabilitacji powinien być nastawiony na szybkie uruchomienie pompy mięśniowej, utrzymanie zakresu ruchu i siły mięśniowej oraz pionizację. Nie należy zapominać tu o asekuracji podczas wykonywania podstawowych czynności życia codziennego.

3. Przeciwdziałanie dolegliwością bólowym

Bóle ostre

Ostra bolesność w osteoporozie związana jest:

Ze złamaniami bliższej nasady kości udowej lub dalszej kości promieniowejZe złamaniami w obrębie kręgosłupaZ nasiloną kifozą piersiową

Przeciwdziałanie tym dolegliwością sprowadza się do zastosowania:

FarmakoterapiiPozycji ułożeniowychMasażuZabiegów przeciwbólowych i rozluĽniających ( TENS)Pomocy ortopedycznych zapewniających odciążenie i stabilizację

Bóle przewlekłe

Przewlekła bolesność w osteoporozie związana jest:

Z przeciążeniem układu mięśniowo-więzadłowego

Z deformacjami w obrębie kręgosłupa

Usprawnianie powinno obejmować:

Reedukację prawidłowej postawy ( ćw. w oparciu o sprzężenie zwrotne)

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie ( głównie prostownik grzbietu)

Ćwiczenia aktywizujące mięśnie stabilizatory odc.L ( m.wielodzielny i m.poprzeczny brzucha)

Ćwiczenia pzreciwprzykurczowe i zwiększające zakres ruchu

Fizykoterapię w postaci zabiegów ciepłoleczniczych, elektroterapii czy też hydroterapii ( 6)

4. Działanie edukacyjne oraz interwencje psychologiczne

Osteoporoza jest chorobą przewlekłą z narastającymi objawami dysfunkcji. Taki stan rzeczy jest niewątpliwie przyczyną niepokoju, lęku czy też stanów depresyjnych. Leczenie farmakologiczne i rehabilitacja są w stanie w znacznym stopniu wpłynąć nie tylko na poprawę jakości życia, ale również stanu psychicznego tychże pacjentów. Szczególne znaczenie ma tu udział pacjenta w programie rehabilitacyjnym. Osoby takie spotykają się w grupie o podobnej strukturze dysfunkcji, co daje im możliwość wymiany doświadczeń czy też wzajemnej motywacji.

Z kolei działanie edukacyjne to nie tylko pozytywna postawa pacjenta wobec leczenia i rehabilitacji, ale również znajomość czynników ryzyka, prewencji, wskazań i przeciwwskazań. Pacjent powinien doskonale wiedzieć, jakiego rodzaju aktywność ruchowa jest dla niego wskazana ( marsze, chodzenie po schodach, ćwiczenia w wodzie), a jaka jest szkodliwa ( skłony, skręty, podskoki). Powinni również dbać o swoją postawę podczas wykonywania czynności życia codziennego. I tak np.:

Pacjent powinien umiejętnie przechodzić z jednej pozycji do innej przy jak najmniejszym obciążeniu kręgosłupa

Pacjent powinien poprawnie wykonywać ruchy z obciążeniem ( zasada krótkiej dĽwigni)

Pacjent powinien unikać czynności wymagających wysokiego uniesienia kończyn górnych np. wieszanie firanek

Pacjent powinien wiedzieć jak wykonywać czynności związane ze schylaniem np. podnoszenie czegoś z podłogi, wiązanie butów itp.

Pacjent powinien wiedzieć, w jakiej pozycji może spać czy odpoczywać

ĆWICZENIA FIZYCZNE W REHABILITACJI OSÓB Z OSTEOPOROZĄ

Programowanie usprawniania pacjentów z osteoporozą nie jest zadaniem łatwym. Aby zatem ułożyć optymalny plan rehabilitacji należy wziąć pod uwagę następujące zasady:

1. Specyficzność

Siła mięśniowa i gęstość kości są parametrami o istotnych zależnościach. Niemniej jednak efekt tychże zależności jest bardziej zarysowany lokalnie niż ogólnoustrojowo, co oznacza, że wzmocnieniu ulegają tylko kości poddane bezpośrednio obciążeniu np. bieganie nie wpłynie na przyrost tkanki kostnej górnej części ciała. Do niedawna uważano, że najlepszą formą aktywności ruchowej pacjentów z osteoporozą jest chodzenie. Przeprowadzone badania wykazały jednak, że nie ma ono wpływu na przebudowę tkanki kostnej, a korzystne działanie spacerów ma przede wszystkim znaczenie dla układu krążeniowo-oddechowego.

Zatem aby uzyskać przyrost tkanki kostnej ważne jest równomierne obciążanie całego szkieletu(5).

2. Przeciążenie

Pożądaną reakcję uzyskujemy, kiedy bodziec wywołany treningiem przekracza pewną wartość progową. Dla profilaktyki osteoporozy istotny jest fakt, iż ćwiczenia obciążające układ kostny podejmowane w okresie od wzrostu do momentu wytworzenia maksymalnej masy kostnej dają najlepsze efekty nawet długoterminowo. Po okresie menopauzy przyrost tkanki kostnej mogą spowodować jedynie ćwiczenia oporowe. Ważne jest, aby opór przykładany był inaczej niż w czasie wykonywania zwykłych czynności życia codziennego. Innymi słowy ćwiczenia powinny być tak dobrane, aby generowały siły rozciągania, zginania, skręcania i ściskania ( 5).

3. Odwracalność

Specyfika osteoporozy prowadzi do ciągłej przebudowy tkanki kostnej. W związku z tym proces usprawniania powinien mieć charakter ciągły ( nawet przez całe życie), bowiem przerwanie rehabilitacji równoznaczne jest z utratą wcześniej wypracowanego efektu. Należy również pamiętać, że w miarę rozwoju sprawności ruchowej nasilenie i czas trwania ćwiczeń powinien być sukcesywnie zwiększany(5).

4.Wartości początkowe

Efekty uzyskane w trakcie rehabilitacji są uzależnione od „stanu początkowego” pacjenta tzn., jeżeli pacjent wcześniej prowadził siedzący tryb życia to można się tu spodziewać proporcjonalnie największego przyrostu siły mięśniowej i gęstości tkanki kostnej(5).

5. Zmniejszający się efekt

Skutkiem usprawniania ruchowego jest maksymalna reakcja biologiczna. Po jej osiągnięciu, korzyści, jakie organizm czerpie z kontynuowania rehabilitacji są coraz mniej uchwytne(5).

RODZAJE ĆWICZEŃ

Fizjoterapia pacjentów osteoporotycznych powinna mięć charakter kompleksowy. W związku z tym musi zawierać następujące rodzaje ćwiczeń:

1. Ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy ze szczególnym nastawieniem na mięśnie prostowniki grzbietu.

Mocne prostowniki grzbietu będą działać antagonistycznie do pogłębiającej się kifozy piersiowej, dzięki czemu zmniejszą się przeciążenia przedniej krawędzi trzonów kręgów, a tym samym zmniejszy się ryzyko wtórnych uszkodzeń kości.( 6,10,11)

U pacjentów, u których możliwa jest czynna korekcja, wzmocnienie mięśni grzbietu może zmniejszyć progresję deformacji kręgosłupa do tego stopnia, że kliniczne objawy choroby będą słabo widoczne(10,11)

U pacjentów z utrwalonymi deformacjami wzmocnienie gorsetu mięśniowego grzbietu wpłynie na poprawę stabilności kręgosłupa, a przez to zmniejszenie dolegliwości bólowych(6)

Im bardziej zaawansowana choroba tym mniej ćwiczeń dynamicznych, a więcej w oparciu o ćwiczenia izometryczne(6)

U pacjentów z dysfunkcjami więzadeł lub ze spondylolistezą przeciwwskazane są ćwiczenia wyprostne(9)

Ćwiczenia te powinny się łączyć z ćwiczeniami rozciągającymi po to, aby przeciwdziałać nagromadzeniu napięć w miejscu osłabionych trzonów (1)

Musimy pamiętać o jednoczesnym wzmacnianiu mięśni brzucha gdyż przewaga siły prostowników grzbietu doprowadzi do pogłębienia lordozy lędĽwiowej a tym samym nasilenia dolegliwości bólowych(1)

2. Ćwiczenia wzmacniające kości

Ćwiczenia powinny być tak dobrane, aby kość była rozciągana, ściskana, skręcana itp. Efekty te można osiągnąć poprzez zmianę pozycji, które jednak muszą być dopasowane do wieku pacjenta i stanu zaawansowania zmian (9).

W związku z powyższym ćwiczenia te powinny przybierać postać ćwiczeń izometrycznych, czynno-biernych, czynnych wolnych, czynnych oporowych (opór zewnętrzny lub opór własnego ciała)(6,7,8)

Ćwiczenia te powinny łączyć się również z naciskami osiowymi

3.Ćwiczenia równoważne

Ćwiczenia te powinny być prowadzone dopiero po rozgrzewce oraz w warunkach pełnego bezpieczeństwa np. przy ścianie, w barierkach(6)

W treningu równowagi korzystne są różne formy ćwiczeń sensomotorycznych

4. Ćwiczenia ogólnousprawniające

Ćwiczenia te nastawione są przede wszystkim na kształtowanie wytrzymałości ( spacery, bieganie, pływanie). Te formy aktywność ruchowej będą wpływały na poprawę ruchomości stawowej, siły mięśniowej, równowagi, koordynacji, natomiast nie mają wpływu na przyrost masy tkanki kostnej(6)

Przy ćwiczeniach wytrzymałościowych należy pamiętać, że siedzący tryb życia, nasilona kifoza, wiek oraz ewentualne choroby ukł. oddechowego prowadzą do zmniejszonej tolerancji wysiłku(9).

5. Ćwiczenia korygujące postawę ciała

Szkoła pleców

Feedback

6. Ćwiczenia oddechowe

Ustalając program usprawniania należ wziąć pod uwagę upodobania chorego. Poza tym zalecając pacjentom aktywność fizyczną musimy pamiętać, że nie każda forma ruchu jest dla nich wskazana. Osoby takie powinny unikać energicznych skrętów, skłonów, podskoków. Również przeciwwskazane są skłony w przód np. podczas podnoszenia przedmiotów, wiosłowania. Z kolei pływanie, mimo że nie wpływa na przyrost tkanki kostnej, ma duże znaczenie dla poprawy elastyczności tkanek, siły mięśniowej i zakresu ruchu. Dodatkowo wykorzystuje się tu właściwości fizyczne wody tj. temperatura, odciążenie, opór, hydromasaż itp.

Poprawę sprawność fizycznej uzyskamy również przez takie formy aktywności jak spacery czy jazda na rowerze.

Takie podejście do pacjenta chorego na osteoporozę spowoduję, że dana osoba nauczy się realizować program usprawniania nie jako zło konieczne, ale jako część swojego rozkładu zajęć i będzie z tego czerpać przyjemność.

LITERATURA

1. Fitzsimmons A., Freundlich B., Bonner F.: Osteoporoza i Rehabilitacja. Rehabilitacja Medyczna 1998; 2(4):81-106

2. Głuszko P., Korkosz M.: Prewencja, diagnostyka i leczenie osteoporozy. Rehabilitacja Medyczna 2000,4,

3. Johnell O., Kannus P., Obrant K.J., Jarvinen M.,Parkkari J.: Menagement of patient after an osteoporotic fracture. Guidelines of orthopedic surgeons- consensus conference on Treatment of Osteoporosis for Orthopedic Surgeons. Nordic Orthopedic Federation, Tampere, Finland 2000

4. Lipiński K.; Osteoporoza-epidemiologia, problemy społeczne i medyczne. Rehabilitacja Medyczna 2003, 7, Numer specjalny

5. Mika A., Mika P.: Profilaktyka i rehabilitacja w osteoporozie. Fizjoterapia Polska 2004,1,4

6. Mika A.: Leczenie usprawniające pacjenta z osteoporozą. Rehabilitacja Medyczna 2003,7, Numer specjalny

7. Pawelec R., Szczuka E.: Fizjoterapia w profilaktyce i leczeniu osteoporozy. Medycyna Sportowa 1997,6,25-8

8. Petersen S.,Wessel J., Bagnall K.:Influence of concentric resistance training on concentric and eccentric strenght. Arch Phys Med. Rehab 1990,71:101-5

9. Sinaki M.: Musculosceletalchallenges of osteoporosis. Aging(Mil) 1998,10(3),249-62

10. Sinaki M., Fitzpatrick L.A., Ritchie C.K.: Site-specificcity of bone mineral density and muscle strenght in healthly premenopausal women from 29 to 49years of age. Mayo Clin Proc 1993, 68:738-42

11. Sinaki M., Khosia S., Limburg P.J.: Muscle strenght in osteoporotic versus normal women. Osteoporosis International 1993, 3(1),8-12

12. Szwaczyk W., Frańczuk B.: Złamania kręgosłupa w przebiegu osteoporozy. Rehabilitacja Medyczna 2003,7, Numer Specjalny

13. Spodaryk